◆…9일 서울 중구 한국프레스센터에서 의료체계 정상화를 위한 비급여 관리 및 실손보험 개혁방안 정책토론회가 열리고 있다. (사진=연합뉴스)
금융위원회는 9일 대통령 직속 의료개혁특별위원회가 주최한 '비급여 관리·실손보험 개혁방안 정책토론회'에서 이 같은 내용을 포함한 실손보험 개혁방안을 발표했다.
▪5세대 실손보험 핵심 내용 살펴보니
새롭게 출시될 5세대 실손보험은 중증 환자 중심의 보상체계로 전환하는 데 초점이 맞춰졌다. 이를 위해 비중증·비급여 항목의 자기부담률을 높이고 보장 한도를 축소하는 대신, 보험료는 낮추는 방안이 도입된다.
급여 항목은 일반질환자와 중증질환자로 구분해 자기부담률을 차등화한다. 경증 질환자의 경우, 건강보험 본인부담률과 동일하게 자기부담률을 적용한다.
현재 일반질환자의 경우 건강보험 본인부담률은 30~60%, 실손보험 자기부담률은 20%의 최저 자기부담률을 적용해 본인부담률은 6~12% 가량이다. 개혁안에 따르면 실손보험 본인부담률은 9~36%로 증가한다.
다만 암, 뇌혈관·심장질환, 희귀성난치성질환, 중증화상·외상 등 중증질환자의 경우 본인부담률이 필수 급여항목보다 높게 적용되는 선별급여에도 20%의 최저 자기부담률이 적용돼 본인부담은 현재와 같은 수준을 유지한다.
▪비급여 항목의 특약 구분 및 보장 수준 조정
비급여 항목은 중증 질병·상해를 보장하는 '특약1'과 비중증을 보장하는 '특약2'로 구분된다.
특약1은 기존 4세대 실손보험과 동일한 보장수준을 유지하지만, 특약2는 보장 한도가 대폭 줄어든다.
예를 들어, 연간 보장 한도는 5000만원에서 1000만원으로 축소되며, 자기부담률은 기존 30%에서 50%로 증가한다. 경증 입원은 회당 한도가 300만원으로 제한되며, 통원치료는 1일 20만원까지만 보장된다.
보험금 지급 분쟁이 잦은 10개 주요 비급여 항목에 대해 금융감독원이 분쟁조정 기준을 마련하고 심사를 강화할 예정이다.
대표적으로 도수치료, 비타민 주사, 자기공명영상(MRI) 등이 포함된다. 일부 항목은 보험금 지급 대상에서 제외하는 방안도 검토 중이다.
▪1·2세대 실손보험 가입자 이동 유도
보험금 누수의 주요 원인으로 지적된 1·2세대 실손보험 가입자에 대해 금융당국은 계약 재매입을 제안했다.
1세대 가입자 654만 건, 2세대 초기 가입 928만 건 등 총 1582만 건은 약관 변경 조항이 없어 계약 만기까지 변경이 불가능하다. 당국은 계약 재매입을 통해 일정 보상을 제공하고 가입자가 원할 경우 계약을 해지하도록 유도할 방침이다.
계약 재매입만으로 한계가 있을 경우, 법 개정을 통해 약관 변경이 가능하도록 하는 방안도 검토 중이다. 기존 1·2세대 가입자의 주요 장점인 폭넓은 보장이 축소되면 일부 가입자가 보험료가 낮은 5세대로 이동할 가능성도 있다는 전망이다.
금융위는 5세대 실손보험 초안에 대해 여론수렴과 보험업계 의견 청취, 의료개혁특별위원회의 논의를 거쳐 최종안을 확정할 계획이다.
5세대 실손보험은 중증 비급여만 보장하는 상품이 우선 출시되고, 이후 평가를 거쳐 경증 비급여를 포함하는 상품이 내년 6월쯤 도입될 예정이다.
정부는 이러한 개혁안이 중증 환자를 중심으로 보험 재원을 재배분하고, 도덕적 해이와 보험금 누수를 줄이는 데 기여할 것으로 기대하고 있다.
그러나 기존 가입자들이 자발적으로 5세대로 이동할 가능성이 낮아, 법적·정책적 보완책 마련이 필요할 것으로 보인다.
