금감원, 신의료기술 실손보험 심사기준·소송절차 개선... "분쟁 방지 노력"

새로운 의료기술을 통한 치료로 실손보험 지급 분쟁이 발생하고 있는 것과 관련해 금융당국이 보험금 심사기준 정비에 나선다.

금융감독원은 신의료기술 관련 분쟁을 방지하고 소비자 대상 소송을 남발하지 못하도록 소비자 보호 방안을 마련해 추진하겠다고 25일 밝혔다.

금감원에 따르면 보건복지부는 신의료기술평가제도를 통해 안전성과 유효성이 인정된 새로운 의료기술을 사용 대상과 목적, 시술 방법 등을 제한해 고시하고 있다. 맘모톰 절제술, 체외 충격파 치료 등이 대표적이다.

그러나 신의료기술이라 할지라도 복지부가 고시한 사용 대상과 목적, 시술 방법 등의 '승인범위 외'로 사용된 경우 실손보험 보상기준이 명확하지 않아 보험금 지급 관련 분쟁이 발생하고 있다.

이에 따라 보험사가 신의료기술 관련 보험금 지급을 일률적으로 거절하거나 환자를 대상으로 소송을 남발할 우려가 있어 소비자 보호 방안을 마련하기로 했다고 금감원은 밝혔다.

현행 건강보험법상 안전성·유효성이 입증되지 않은 승인범위 외 의료기술은 건강보험 비급여에서 제외되는 '임의 비급여'에 해당하기 때문에 원칙적으로는 실손보험 보상 대상이 아니다.

또한 실손보험 약관은 보상 대상을 건강보험법상 요양급여 중 본인부담금과 비급여로 정하고 있어 임의비급여에 의료행위는 실손보험으로 보상받을 수 없다.

다만 해당 의료기술이 안전성과 유효성이 입증된 기존 의료기술과 본질적으로 유사하거나 동일한 경우 법정 비급여로 보상이 가능하며 예외적으로 의료기관이 대법원에서 인정한 일정 요건을 입증하는 경우 임의비급여 의료행위도 보상이 가능할 수 있다.

이와 관련해 금감원은 보험회사가 의료기술이 외관상 승인범위 외 신의료기술로 판단된다는 이유로 일률적으로 보험금 지급을 거절할 수 없도록 보험금 지급 심사시 약관, 판례, 심평원의 비급여 진료비 확인 결과 등을 면밀히 확인토록 실손보험금 심사기준을 정비하기로 했다.

또한 신의료기술에 지급된 실손보험료와 관련해 보험회사가 환자를 대상으로 진료비 등의 지급 반환 소송을 남발해 소비자 피해가 발생하지 않도록 환자가 심평원의 비급여 진료비 확인을 거부하는 등 예외적인 경우에만 소송을 진행토록 하고 보험사 내부 소송관리위원회 등을 통해 소송의 적정성을 주기적으로 모니터링 하도록 지도할 계획이다.

금감원 관계자는 "소비자는 승인범위 외로 사용된 신의료기술로 치료를 받은 후 예상치 못한 실손보험금 지급 거부나 보험사 소송제기 등으로 불편을 겪지 않도록 치료 전 신의료기술의 실손보험 보상기준 등을 꼼꼼하게 확인해야 한다"고 당부했다.