비급여 증가에 건강보험 보장률 하락…전년比 0.8%p↓

2021년 건강보험 보장률 64.5%…의원급 보장률 큰 폭 하락이 하락 주도
4대 중증질환 및 중증‧고액진료비 질환의 보장률 상승세 지속
복지부 “비급여 관리 강화해 나갈 것”

2021년도 건강보험 보장률은 전년도 65.3%에서 64.5%로 하락한 것으로 나타났다. 비급여 증가로 인한 의원급 보장률이 급락하면서 보장률은 전년대비 0.8%포인트(p) 감소했다. 건강보험 보장률은 보험자부담금을 보험자부담금과 법정본인부담금, 비급여진료비를 합한 금액으로 나누어 계산한다.

국민건강보험공단은 10일 ‘2021년도 건강보험환자 진료비 실태조사’ 분석 결과를 발표했다.

분석 결과에 의하면 2021년 건강보험 보장률은 64.5%로 전년과 비교해 0.8%p 감소했고 비급여 부담률은 15.6%로 전년대비 0.4%p 증가했다.

2021년도 건강보험환자의 비급여를 포함한 총 진료비는 약 111조1000억원으로 보험자부담금은 71조6000억원, 법정 본인부담금은 22조1000억원, 비급여 진료비는 17조3000억원으로 추정됐다.

2021년 세부 보장률 지표를 살펴보면 요양기관 종별로는 종합병원급 이상과 병원급의 보장률이 증가했지만 의원의 보장률 하락으로 인해 전체 보장률이 감소했다.

종합병원급 이상의 보장률은 초음파(흉부(’21.4.), 심장(’21.9.))의 급여 확대 및 비급여인 상급병실(1인실)의 이용 감소로 전년대비 0.5%p 증가한 69.1%로 나타났다. 의원의 보장률은 도수치료(재활 및 물리치료료), 백내장수술용 다초점인공수정체(치료재료대) 등의 비급여 증가로 비급여 부담률(+4.8%p)이 상승해 보장률(-4.1%p)이 감소한 것으로 파악됐다.

보건복지부는 의원급의 경우 비급여 규모가 급증함에 따라 보장률이 4.1%포인트 하락한 55.5%로 나타나 전체 보장률 하락을 주도한 것으로 분석됐으며 이는 의원급 비급여 관리의 실효성을 제고할 필요가 있음을 보여준다고 평가했다.

중증·고액진료비 질환의 보장률은 지속적으로 상승하는 것으로 나타났다.

4대 중증질환의 보장률은 84.0%(+0.1%p), 1인당 중증·고액진료비 상위 30위 내 질환(백혈병, 췌장암, 림프암 등)의 보장률은 82.6%(+0.5%p), 상위 50위 내 질환(30위 내 질환, 치매, 호흡기 결핵 등)의 보장률은 80.3%(+0.2%p)로 나타났다. 인구·사회학적 특성별로 분석한 결과를 살펴보면 ‘5세 이하(71.0%)’, ‘65세 이상(70.3%)’의 보장률은 다른 연령에 비해 높은 것으로 나타났다. 다만 65세 이상은 상급종합, 종합, 병원급에서 건강보험 보장률이 증가했지만 의원급에서 도수치료, 백내장수술용 다초점인공수정체 등의 증가로 보장률이 전년대비 0.9%p 감소했다.

소득계층별 건강보험 보장률(본인부담상한제 효과 포함)을 보면 직장 및 지역가입자의 소득분위별(건강보험료 분위로 구분) 보장률은 하위소득분위가 상위소득분위보다 높게 나타났으며 본인부담상한제의 효과도 하위소득분위에서 더 크게 나타난 것으로 파악됐다.

복지부는 주로 중증 환자가 이용하는 종합병원급 이상 의료기관에서의 보장률은 69.1%로 전년도 대비 0.5%포인트 상승했으며 중증·고액 진료비 상위 30위 내 질환에 대한 보장률도 82.6%로 0.5%포인트 증가하는 등 중증질환에 대한 건강보험 보장률은 증가했다고 분석했다.

앞서 복지부는 지난 12월 전문가들과 비급여 관리에 관한 토론회를 개최했고 전문가들은 비급여 풍선효과에 대한 관리 없이는 국민의료비 부담을 줄이기 어려우며 비급여와 병행진료되는 건강보험 급여지출 증가로 건강보험 재정 누수 우려 문제를 제기한 바 있다.

이에 따라 복지부는 국민에게 꼭 필요한 생명과 직결된 필수의료 분야 등에 대해 보장성 강화 과제를 지속 발굴해 나가는 한편 비급여 관리를 강화해 나갈 예정이다.

이 과정에서 과잉 이용이 지적되는 자기공명영상(MRI)·초음파 건보 급여 기준 재점검 등을 포함해 불필요한 재정 지출을 줄이고 건보 급여 지원 필요성이 높은 중증 질환 등에 대한 보장을 높여 실질적인 보장성을 높일 수 있도록 할 계획이다.

비급여 관리 강화를 위해 복지부는 지난 12월 공청회를 통해 공개한 ‘건보재정 지출 효율화 방안(안)’ 및 ‘필수의료 지원대책(안)’에 ▲실손보험 관리 강화(금융위 협업) ▲비급여 정보제공 확대 등 비급여 관리 대책을 제시했고 이를 차질 없이 이행할 예정이다.

우선 중점 관리가 필요한 비급여를 선정해 안전성·효과성·대체가능성 등 환자의 합리적 선택을 지원하기 위한 상세한 정보 공개를 추진하고 금융당국이 실손보험의 상품구조와 관리체계를 개선할 수 있도록 협업해 나갈 계획이다.

비급여 관리 강화를 위한 구체적 대책은 금융위 등 관계부처와 협의를 거쳐 ‘2차 비급여 관리강화 종합대책’ 수립을 통해 조속히 마련할 예정이다.

보건복지부 권병기 필수의료지원관은 “필수의료 분야 등에 대한 건강보험 보장성 강화는 약자복지 차원에서도 국가가 책임을 가지고 지속적으로 노력해야 하는 과제”라며 “비급여 관리와 관련해서는 지난번 공개한 건보재정 지출 효율화 방안(안) 및 필수의료 지원대책(안)에서 제시한 내용 외에도 비급여의 합리적 이용을 위한 방안을 추가 발굴하여 제시할 계획”이라고 말했다.