실손보험 적자폭 확대…“4세대 전환유도·비급여관리 강화할 것”

작년 실손보험 적자폭은 2조8602억원으로 전년대비 3593억원 확대된 것으로 나타났다. 금융감독원은 보험회사들의 4세대 실손보험 전환 활성화 노력을 적극유도하고 비급여 보험금 통계집적과 관리를 지속적으로 강화할 방침이다.

금융감독원은 2일 ‘2021년 실손보험 사업실적 및 감독방향’에서 이같이 밝혔다.

실손보험은 피보험자가 병원 치료시 부담한 의료비(급여 본인부담금+비급여)의 일정 금액을 보장하는 보험상품으로 국민건강보험의 보완형으로 도입돼 국민의 사적(私的) 사회 안전망으로서 역할을 수행하는 대표보험으로 성장했다.

실손보험은 판매시기 및 보장구조 등에 따라 1세대(舊실손), 2세대(표준화), 3세대(新실손), 4세대, 노후·유병력자 실손 등으로 구분된다.

실손보험의 보유계약은 매년 증가하고 있는 가운데 지난해 12월말 기준 3550만건으로 전년 3496만건 대비 54만건(1.6%) 증가했다. 보험료수익은 신규가입, 보험료 인상 등으로 매년 늘고 있다. 작년11조6447억원으로 전년 10조5468억원 대비 1조1000억원(10.4%) 증가했다. 보험손익을 보면 지난해 2조8602억원 수준의 적자가 발생했다. 전년 2조5009억원 대비 적자폭이 3593억원 확대됐다.

사업비율은 지난해 11.4% 수준으로 전년 11.9% 대비 0.5%p 감소했다. 사업비율은 실제사업비를 보험료수익으로 나누어 계산한다.

경과손해율은 작년 중 약 15% 내외의 보험료 인상에도 113.1%으로 전년 111.8% 대비 1.3%p 상승했다. 경과손해율은 발생손해액을 보험료수익으로 나눠 구한다.

금감원은 자기부담비율이 낮은 과거 판매 상품의 상품구조상 과잉의료 이용에 대한 효율적 장치 부재에 기인한 것이라고 분석했다.

금감원은 기존 1~3세대 상품 중심으로 자기부담 등 과잉의료 통제장치 부족으로 손해율 악화가 지속되고 적자 폭이 심화되고 있다고 우려하면서 비급여 항목의 경우 과잉진료 유인이 내재되어 있어 실손보험금 누수의 주원인으로 작용하고 있다고 설명했다.

또한 실손보험은 보험료 갱신형으로 운영되고 있어 손해율 증가 등 보험료 인상요인은 소비자에게 보험료 부담으로 전가되는 구조라면서 사업비 절감, 손해율 감축 등 보험사의 자구노력이 강화될 필요가 있다고 지적했다.

금감원 관계자는 “소비자 안내강화 등 보험사의 4세대 실손보험 전환노력을 적극 유도하기 위해 관련 사항을 경영실태평가(RAAS 평가)에 반영할 예정”이라며 “실손보험 비급여 진료비 통계를 체계적으로 정비·관리하고 정례적으로 분석하여 이상징후 등에 대해 관계 당국 등과 공유·논의하겠다”고 말했다.

이어 “정당한 보험금 청구 건에 대해 신속히 보험금 지급토록 보험회사의 보험금 지급심사 감독 강화할 것”이라며 “다만 보험사기 등으로 보험금 누수가 발생되지 않도록 보험사기 의심 청구건 등에 대해선 엄격히 지급 심사토록 지도할 계획”이라고 덧붙였다.

한편 금감원은 보험사기 예방모범규준에 관련 내용 반영해 보험업계에 보험금 지급심사 관련 가이드라인으로 제시할 예정이다. 또한 보험사 스스로 사업비 절감 등 자구노력을 강구토록 보험료 인상률 및 손해율, 사업비율 등 보험료 산출요소 공시 강화를 추진할 계획이다.