금감원, ‘보험사기 예방 모범규준’ 개정…“공정한 지급심사 가이드라인 제시”

금융감독원이 보험사기 예방 모범규준을 개정한다. 공정한 심사 가이드라인 제시를 통해 보험사기 의심건에 대한 심사를 강화하는 한편 과도한 보험사고 조사로 인한 소비자 피해 발생을 방지하기 위한 조치로 풀이된다.

금감원은 27일 보험금 누수방지 및 공정한 보험금 지급심사 가이드라인 제시를 위한 ‘보험사기 예방 모범규준’을 개정 예고했다.

주요 개정 내용은 ▲보험사고 조사 대상 선정을 위한 5대 기본원칙 및 조사 절차 마련 ▲정당한 보험금 청구권자 권익보호 등 선의의 소비자 보호장치 마련 ▲보험회사의 보험사기 예방활동 강화 유도 등이다.

개정안은 보험사기 의심 건에 대해선 심사를 강화하되 과도한 보험사고 조사로 인해 소비자 피해가 야기되지 않도록 객관적인 대상 선정을 위한 5대 기본원칙(안)을 제시했다.

5대 기본원칙은 ▲정당한 사유 없이 치료근거 제출을 거부·방해하는 경우 ▲환자상태, 검사결과, 의무기록의 불일치로 신빙성이 의심되는 경우 ▲심평원 등 공신력 있는 기관의 가이드라인 등에 비춰 치료/입원요건을 충족하지 못하며 의사의 진단·소견도 불명확한 경우 ▲진료비용이 합리적인 사유없이 공시된 가격보다 현저히 높은 경우 ▲과잉진료 의심 의료기관 등을 통해 보험금을 청구한 경우 등이다.

5대 기본원칙 요건 해당시 추가 질병치료 근거 확보, 의료자문 등을 통해 보험금 지급사유 해당 여부를 조사하고 소비자와 다툼이 있는 경우 제3의료기관 판단을 거쳐 보상여부를 결정하고 보험사기 의심건은 수사의뢰 등의 조치를 취하게 된다.

개정안은 정당한 보험금 청구권자 권익보호 등 선의의 소비자 보호장치를 준비했다.

이에 따라 보험사는 앞으로 보험사고 조사대상 선정기준을 홈페이지에 공시하고 보험계약자 등에게 별도 안내해야 한다. 또한 정당한 보험금 청구권자 권익보호를 위해 보험사고 조사대상을 불가피한 경우로 한정해 신속하게 조사를 완료하고 정당한 보험금 청구는 지연지급시 지연이자를 포함해 지급해야 한다.

민원·분쟁 발생 현황, 보험금 삭감·부지급 현황의 정기분석 등을 통한 보험사고 조사기준의 적정성 및 타당도 분석도 의무화됐다.

개정안은 보험사의 보험사기 예방활동 강화를 유도하는 방안도 마련했다.

보험사는 보험금 지급부서 이외 계약심사·민원부서 등에서도 보험사기 분석체계를 구축한다. 또 보험사기 대응의 객관성 제고 등을 위해 보험사기 영향도 평가 대상 및 기간 등을 개선하고 관련 평가 위원회 운영의 실효성을 강화해야 한다.

금융감독원은 4월 27일부터 5월 7일까지 보험사기 예방 모범규준 개정안에 대한 사전예고(금융감독원 홈페이지 게시)를 통해 접수된 의견을 검토해 개정안을 확정·시행할 계획이다.

금융감독원 관계자는 “금융감독원은 앞으로도 소비자의 정당한 보험금 청구에 대해서는 그 권리를 적극 보호할 것”이라며 “보험사기 요인이 있는 과도한 의료행위에 따른 보험금 청구에 대해서는 관리감독을 강화하여 국민건강보험 및 실손보험 보장 혜택이 다수 국민에게 공정하게 돌아갈 수 있도록 할 예정”이라고 말했다.