◆…사진=보험연구원
보험연구원은 25일 ‘백내장 수술의 입원치료 해당 여부에 관한 최근 판례 검토’에서 피보험자가 받은 백내장 수술에 대해 그 실질은 입원치료가 아닌 통원치료에 해당한다고 본 올해 1월에 선고된 서울고등법원 판결을 소개했다.
해당 사건의 보험계약자 A는 자신을 피보험자로 해 질병통원실손의료비(외래, 가입금액 25만원), 질병통원실손의료비(처방조제, 가입금액 5만원), 상해질병입원실손의료비(가입금액 5000만원) 등을 담보하는 내용의 보험에 가입했다.
해당 사건에서 A는 2019년 8월 서울 소재 B안과 의원에 내원해 양쪽 눈에 노년성 백내장의 진단을 받고 B의원에서 같은 해 8월 왼쪽 눈에 대해서, 그 다음날 오른쪽 눈에 대해 백내장 수술을 받았다.
A가 받은 백내장 수술이 입원치료에 해당하는 것인지 통원치료에 해당하는 것인지 여부가 문제가 됐다. 입원치료에 해당하는 경우에는 입원의료비 지급 대상으로서 가입금액 5000만원 한도가 적용되며 통원치료에 해당하는 경우에는 통원의료비(외래) 지급 대상으로서 가입금액 25만원 한도가 적용되는 것이기 때문이다.
서울고등법원은 A가 받은 백내장 수술이 입원치료에 해당하기 위해서는 ▲치료한 의사가 A의 입원이 필요하다고 인정하고 ▲A가 자택 등에서 치료가 곤란해 병원에서 의사의 관리를 받으면서 치료를 받았어야 하고 ▲최소 6시간 이상 입원실에 머무르거나 처치·수술 등을 받고 연속해 6시간 이상 관찰을 받았어야 하며 ▲A의 증상, 진단 및 치료 내용과 경위, A의 행동 등을 종합해 볼 때 그 치료의 실질이 입원치료에 해당해야 하는데 해당 사건의 경우 여러 사정들을 고려하면 입원치료가 아닌 통원치료에 해당한다고 판단했다.
이에 대해 A측은 백내장 수술의 경우 포괄수가제가 적용되므로 A가 처치·수술 등을 받고 의료진으로부터 6시간 이상 연속 관찰을 받았다거나 치료의 실질이 입원치료였다고 할 수 있는지와 무관하게 입원으로 볼 수 있다는 취지로 주장했으나 서울고등법원은 이러한 주장을 받아들이지 않았다.
백영화 보험연구원 연구위원은 “입원치료와 통원치료의 구분 및 입원치료의 의미에 관하여 기존 대법원 판례에서 제시하고 있는 기준에 따르면 이번 판례의 결론은 타당하다”고 설명했다.
그는 “수술 당일 병원을 방문하여 준비에서부터 수술 및 회복까지 2시간 정도 걸리고 이후 귀가한 경우에, 평균적 고객이라면 입원이라기보다는 통원의 개념으로 이해하는 것이 합리적일 수 있을 것으로 생각한다”고 덧붙였다.
이어 “포괄수가제 적용 문제와 관련해서도 백내장 수술의 경우 6시간 미만 관찰 후 당일 귀가하는 경우에도 포괄수가제를 적용한다는 것과 해당 수술의 실질이 입원수술인지 통원수술인지는 별개의 문제”라고 지적했다.
