금감원, 공·민영 보험사기 233억원 적발…브로커 조직 첫 발견

지난 3월 금감원은 국민건강보험공단, 보험협회와 함께 ‘공·민영보험 공동조사 협의회’를 출범하고 유기적 협력을 강화한 바 있다. 보험사기가 민영보험 뿐만 아니라 공영보험 재정 건전성을 훼손하는 등 국민경제 전체에 부담으로 작용할 우려가 있고 재정누수 방지를 위해 적극 대응할 필요가 있었기 때문이다.

금감원은 건보공단·생-손보협회 등이 참여하는 공·민영보험 공동조사 실무협의회를 정기적으로 개최하고 건강보험(급여) 및 민영보험(실손보험) 허위-이중청구 등 공·민영 연계형 기획조사를 수사기관과 공조해 추진했다.
  공동조사 적발금액을 살펴보면 2020년 공영(건보)·민영은 보험사기 공동조사로 25개 의료기관 관련 총 233억원이 적발됐다. 공영보험 적발금액이 159억원(전체 금액 중 68.1%)으로 민영보험 적발금액 74억원(31.9%)의 2배 수준으로 나타났다. 공영보험 금액이 높은 것은 무자격자 진료행위 등 의료 관련 법령 위반 건들이 다수를 차지한데 기인한다.

보험사기 유형별로는 사고내용조작이 152억원(65.1%)으로 가장 많았고 허위입원(73억원), 허위진단(7억원) 순이었다. 최다 적발 유형인 사고내용조작은 실제와 다르게 치료병명·치료내용 등을 조작해 보험금 허위 청구를 한 것이 다수였다.

실손 보험사기가 가장 많이 발생했다. 실손 보험사기와 연관된 병원이 25곳 중 14곳이며 해당병원 적발금액은 총 158억원으로 전체 233억원 중 68%를 차지했다. 금감원은 실손 보험사기와 관련해 불필요한 급여비용이 지급되는 경우 공영보험에도 부담을 가중시킬 우려가 있으므로 관련 위법행위 근절을 위해 적극 대응할 필요가 있다고 강조했다.

허위입원 보험사기의 70%가 한방병·의원(사무장병원)에서 발생한 것으로 조사됐다. 보험사기유형으로 허위입원이 13개 병원으로 가장 많았으며 의료기관급으로 한방병·의원(13곳 중 9곳)이 가장 많았다. 특히 불법의료기관인 사무장병원으로 운영되는 곳에서 허위입원 및 과잉진료가 빈발하고 있는 것으로 나타났다.

금감원은 사무장병원 적발시 병원이 건보에 청구한 급여 전액이 환수되고 민영보험 편취도 감소하므로 공동적발을 확대할 필요가 있다고 주장했다.

이번 공동조사에서 대규모 기업형 의료광고 브로커 조직이 처음으로 적발됐다. 브로커조직은 다수의 병·의원(안과·성형·산부인과·한의원 등)과 홍보대행계약으로 가장한 환자알선계약을 맺고 불법 환자유인·알선을 하고 보험사기를 공모한 것으로 나타났다.

금융감독원 관계자는 “금번 실적 분석을 바탕으로 현재 추진중인 조사건(50건)에 대하여 신속하게 진행하는 한편 유관기관간 업무공조 방안을 지속적으로 추진할 계획”이라고 말했다.

이어 “현재 공동조사범위가 제한적이고 전수조사가 곤란하여 사각지대가 발생하는 문제점을 보완하는 것도 필요하다”며 “신속하고 효과적인 적발을 위하여 유관기관간 보험사기정보 공유 확대 등도 적극 협의해 나가겠다”고 덧붙였다.