◆…사진=클립아트코리아 제공
보험연구원이 2일 발표한 ‘해외 민영 건강보험의 청구전산화 사례와 시사점’에 의하면 우리나라는 소비자가 실손의료보험을 갖고 있어도 진료비를 의료기관과 직접 정산한 후 이를 보험회사에 보험금으로 청구할 수 있는 상환제(가입자 청구방식)가 시행 중이다.
또한 의료기관과 보험사 간 전자적 정보교환이 되지 않아 소비자가 직접 관련 서류를 보험회사에 제출해야 하는 불편이 계속되고 있다.
프랑스의 경우에는 보험가입자가 의료 이용 후 의료기관에 진료비를 정산하고 건강보험카드를 제시하면 의료기관은 전자정보전송시스템을 통해 전자치료차트·전자청구서를 건강보험공단에 전송한다. 보험사는 시스템을 통해 공단으로부터 전자청구서를 자동전송받고 통상 2일 이내에 공적 건강보험의 미지급 금액 일부 또는 전부를 가입자에게 보험금으로 지급한다.
영국의 의료기관은 환자 진료 후 환자 진료정보를 전자정보전송시스템에 입력 및 전자청구서를 중간결제회사로 전송하고 결제회사는 전자청구서의 유효성 테스트를 거처 보험사에 전송한다. 보험사는 중간결제회사로부터 받은 전자청구서를 심사한 후 의료기관에 보험금을 직접 지급한다.
외국사례와 같이 민영건강보험의 청구전산화는 오프라인에서 온라인(전자)으로 전환함으로써 보험금 청구자(보험가입자, 의료기관)와 보험금 지급자(보험사) 간의 편익 제고를 목적으로 한다.
반면 국내에서는 2018년부터 보험사가 의료기관 및 ICT 사업자와의 자발적인 제휴를 통해 실손보험의 청구전산화 구현에 노력하고 있으나 현재까지 별다른 성과를 거두지 못하고 있다.
국회에서는 소비자가 요청하면 의료기관이 보험금 청구와 관련된 서류를 보험사에 전자적 방식으로 전송하도록 하는 내용의 법안이 발의됐으나 의료단체 등의 반대로 국회에 계류 중에 있다.
실손의료보험 청구전산화는 2009년 국민권익위원회의 권고 이후 지속적으로 논의돼 왔지만 의료단체는 환자 개인정보 유출, 행정업무 부담 가중, 비급여의 정부 통제가능, 제증명 수수료발급 수익 보전방안 미흡 등의 이유로 반대해 오고 있다.
보험연구원 정성희 연구위원은 “실손의료보험은 전 국민의 약 75%가 가입하고 있고 연간 청구건이 1억 건 이상인 점을 고려해 볼 때 실손의료보험의 청구전산화는 사회적 편익을 제고하는 방향으로 적극적인 검토가 필요하다”고 말했다.
이어 “실효성있는 표준 준수를 위해 보험업법, 의료법 등 관련법에 법 적용 대상을 명확화하고 중계기관이 준수해야 하는 규정을 마련해야 한다”고 덧붙였다.
